MATRICULE-SE

PREENCHA O FORMULÁRIO

Nome

Telefone

Endereço

CPF

Local de nascimento

Data de nascimento (dd/mm/aaaa)

Sexo

Feminino
Masculino

Orientação Sexual

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Possui companheiro(a)?

Sim
Não

Mora com os pais?

Sim
Não

Número de membros do grupo familiar

Os demais membros são fisicamente ativos?

Sim
Não

Há histórico familiar de doenças cardiovasculares, neurológicas e/ou demais fatores de risco?

Sim
Não

Vocês se alimentam juntos com que frequência?

Quanto ao consumo de água, você considera seu consumo suficiente (manhã, tarde e noite)?

Sim
Não

Você consome bebidas alcóolicas?

Sim
Não

A periodicidade do consumo de álcool é:

Diário
Semanal
Ocasional
Raramente
Nunca

Férias/Lazer. Quantas vezes por ano você sai a lazer?

Você se diverte mais em festas ou com atividades introspectivas (leitura, filmes,...)?

ÁREA PROFISSIONAL

Profissão

Atuação (atividade que atua ou mais atuou na vida)

Tempo de Profissão

Tem ou teve histórico de L.E.R.?

Sim
Não

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL (se for menor de 18 anos)

Nome do responsável

Telefone do responsável

Parentesco do responsável

Sexo do responsável

Feminino
Masculino

DADOS COMPLEMENTARES

Em caso de emergência, avise a: (Nome e telefone)

Modalidade

Possuo indicação médica para exercícios? Quais:

Sim
Não

Você é hipertenso? Se sim, há quanto tempo?

Sim
Não

Você é diabético? Se sim, há quanto tempo?

Sim
Não

Você é gestante? Se sim, qtos meses de gestação?

Sim
Não

Você tem dores nas costas?

Sim
Não

Você foi diagnosticado(a) pelo médico? Se sim, qual patologia?

Sim
Não

Você já realizou algum procedimento cirúrgico? Se sim, qual?

Sim
Não

Você está com sobrepeso? Se sim, qual?

Sim
Não

Você possue algum problema cardíaco? Se sim, qual?

Sim
Não

Você está tomando alguma medicação? Se sim, qual?

Sim
Não

Você pratica outra atividade física? Se sim, qual?

Sim
Não

Seus objetivos com o programa:

Li e aceito os termos de consentimento para prática de atividade física.

Treinamento Funcional, do TRX Suspension Trainer™ ao Método Pilates

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